Formulaire d'adhésion – Rencontre de pratique intervenant

Formulaire d’adhésion consultation – Pratique intervenant 2026

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Coordonnées*
Par exemple : eczéma, problèmes financiers, problèmes de couple, TDA de votre enfant, etc. Merci d’inscrire UNE SEULE problématique. N.B. Si vous êtes sélectionné(e), vous aurez à compléter un dossier initial et à fournir votre dossier médical.
Exemple : Mon problème est que je vis de la trahison. Cette problématique se manifeste dans ma vie à travers plusieurs événements vécus avec des femmes dans mon milieu de travail qui m’ont fait vivre des situations de trahison. Ces femmes occupaient généralement des postes de gestion ou d’encadrement.
Je veux travailler une problématique …*
Diagnostic
Avez-vous déjà eu des consultations individuelles ?*
Dossier*
Veuillez s.v.p. nous indiquer votre niveau de connaissance des lois biologiques.*
Parcours de formation FDLB*
Si vous avez déjà participé à certains de nos évènements ou fait usage de nos services, veuillez indiquer lesquels :
Veuillez svp cocher TOUTES vos disponibilités :*
Attention, veuillez prendre note que les rencontres ont lieu les lundis entre 9 h et 16 h.
LES RENCONTRES SERONT ENREGISTRÉES ET RÉUTILISÉES À DES FINS DE FORMATION*